CENTRO ANDALUZ DE FARMACOVIGILANCIA

CONFIDENCIAL – TRASMISIÓN SEGURA

NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A UN MEDICAMENTO

1. Por favor, notifique todas las reacciones a medicamentos recientemente introducidos en el mercado y las reacciones graves o las raras para el resto de fármacos (incluidas vacunas, medicamentos sin receta, radiofármacos, plantas medicinales, fórmulas magistrales, medicamentos homeopáticos y gases medicinales).

2. Notifique en primer lugar el fármaco que considere más sospechoso de haber producido la reacción. Debe seleccionar algún medicamento como sospechoso marcando la casilla de verificación. Puede haber más de uno.

3. Notifique todos los medicamentos, incluidos los de automedicación, tomados en los tres meses anteriores. Para las malformaciones congénitas, notifique todos los fármacos tomados durante la gestación.

4. No deje de notificar por desconocer una parte de la información que le pedimos.

5. Los campos marcados con * son obligatorios para poder realizar con éxito la notificación. Si envía la notificación sin haber cumplimentado correctamente estos campos obligatorios se le indicará mediante comentarios en color rojo. En ningún caso perderá la información ya introducida.

DATOS DEL PACIENTE

Sexo *

Si no conoce la edad indique por lo menos el grupo de edad al que pertenece el paciente*

DATOS DE LOS MEDICAMENTOS

Sospechoso *

Recuerde que debe incluir todos los medicamentos que toma el paciente.

DATOS DE REACCIONES ADVERSAS

Reacciones Adversas

Datos comunes a todas las Reacciones Adversas

Error de medicación Selecciónelo cuando la reacción adversa esté relacionada con un error de medicación. En el campo de observaciones adicionales describa el tipo de error.

Si así fuera, especifique el tipo de estudio en el campo observaciones.

DATOS DEL NOTIFICADOR

La notificación ha sido recibida con éxito

El código identificador de la notificación es .

Recibirá un email de confirmación con los datos de su notificación.

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Por favor, póngase en contacto con nosotros: cafv.hvr.sspa@juntadeandalucia.es.