CENTRO ANDALUZ DE FARMACOVIGILANCIA

CONFIDENCIAL – TRASMISIÓN SEGURA

NOTIFICACIÓN DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA A UN MEDICAMENTO

CIUDADANOS

1. Para notificar debe residir en la Comunidad Autónoma de Andalucía y conocer lo que es una reacción adversa a medicamento.

2. Complete los distintos apartados lo más detalladamente posible.

3. Los apartados marcados con un asterisco (*) son obligatorios ya que se consideran datos imprescindibles para validar la notificación.

4. Rogamos no deje de notificar su sospecha por desconocer alguna parte de la información que le solicitamos.

5. Recuerde: Esta notificación no es un mecanismo de denuncia y se refiere a una sola persona.

INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA QUE HA PRESENTADO LA REACCIÓN ADVERSA AL MEDICAMENTO (PACIENTE)

¿Quién ha padecido la reacción adversa?
Sexo *

Si no conoce la edad indique por lo menos el grupo de edad al que pertenece el paciente*

¿Padece cualquier otra enfermedad? Incluya si padece problemas de riñón, hígado, presión arterial alta, diabetes, alergias, etc.

INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE HAN PODIDO CAUSAR LA REACCIÓN ADVERSA

OTROS MEDICAMENTOS

Si actualmente está tomando otros medicamentos inclúyalos a continuación aunque piense que no estén relacionados con la reacción. (Indique nombre comercial, como lo utilizó, fecha inicio de consumo, fecha final de consumo, para qué lo toma…)

INFORMACIÓN SOBRE LAS REACCIONES ADVERSAS

Datos comunes a todas las Reacciones Adversas

Error de medicación Seleccione error de medicación cuando la reacción adversa esté relacionada con un error de medicación y descríbalo en el campo de observaciones adicionales.
¿Ha seguido algún tratamiento para que mejoren los síntomas de la reacción adversa?

INFORMACIÓN SOBRE LA PERSONA QUE HACE LA NOTIFICACIÓN

¿Ha notificado su médico o farmacéutico la reacción adversa al CAFV?

La notificación ha sido recibida con éxito

El código identificador de la notificación es .

Recibirá un email de confirmación con los datos de su notificación.

¿Quiere guardar la notificación en pdf?
Descargar.

En caso de marcar este punto, se procederá al borrado de los datos identificativos del paciente y del notificador. ¿Desea continuar?

Hubo un problema al recibir la notificación

Por favor, póngase en contacto con nosotros: cafv.hvr.sspa@juntadeandalucia.es.

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